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Votre numéro de compte

Nom et adresse de la banque

À ville, le date

Objet : Annulation d'une autorisation de prélèvement

Madame, Monsieur,

La société (nom du créancier) prélève chaque mois (ou autre périodicité) sur mon compte bancaire (n° du compte) la somme de (montant du prélèvement - s’il s’agit d’un montant fixe et régulier).

Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date) et pour tous les prélèvements à venir.

Je vous en remercie par avance, et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.